Entezopatija ahilove tetive (vnetje narastišča)

Entezopatija Ahilove tetive je izraz za spremembe na mestu pritrditve tetive na petnico. Pogosto se tej težavi pridruži tudi kostna naplastitev na zadnjem delu pete, kar lahko stanje dodatno draži. Težava lahko močno vpliva na kakovost življenja, zmanjša gibljivost in povzroči kronične bolečine pri hoji, teku ali celo v mirovanju.

V tem članku želim razložiti, zakaj do težave pride, kako prepoznati simptome in kako lahko s sodobnim fizioterapevtskim pristopom postopno zmanjšamo bolečino ter ponovno izboljšamo zmogljivost tetive.

Pomembno je vedeti, da izraz »vnetje« ni vedno povsem natančen. Pri dolgotrajnih težavah pogosto ne gre samo za klasično vnetje, temveč tudi za spremenjeno strukturo tetive, slabšo toleranco na obremenitve in povečano občutljivost tkiva. Zato zdravljenje ni usmerjeno samo v umirjanje bolečine, temveč predvsem v postopno ponovno obremenjevanje tetive.

Entezopatija Ahilove tetive pomeni spremembe na mestu, kjer se tetiva pripenja na petnico. To področje je izpostavljeno velikim silam pri vsakem koraku, skoku ali teku. Kadar pride do ponavljajoče se ali nenadno povečane obremenitve, se lahko razvijejo mikropoškodbe, spremembe kolagenskih vlaken, zmanjšana elastičnost in zadebelitev tetive.

Za razliko od tendinopatije srednjega dela Ahilove tetive se entezopatija nahaja neposredno ob petnici. Na tem mestu tetiva ni izpostavljena samo vlečnim silam, temveč tudi stiskanju ob petnico, predvsem kadar se gleženj močno pomakne navzgor. Prav zato je lahko narastiščna oblika
trdovratnejša in zahteva nekoliko drugačno izbiro vaj.

Pri klasični tendinopatiji srednjega dela tetive se pogosto uporabljajo spusti pete čez rob stopnice. Pri narastiščni entezopatiji lahko tak položaj v zgodnji fazi poveča stiskanje tetive ob petnico in simptome poslabša. Vaje se zato običajno začnejo na ravni podlagi, brez spuščanja pete pod nivo prstov, obseg gibanja pa se povečuje šele, ko tetiva to dobro prenaša.

Na zadnji strani petnice se lahko razvije kostna naplastitev oziroma kostni izrastek. Njegov nastanek povezujemo z dolgotrajnimi mehanskimi obremenitvami, spremembami v tetivi, starostjo in individualno anatomijo petnice.

Prisotnost kostnega izrastka sama po sebi še ne pomeni, da je prav on glavni vzrok bolečine. Nekateri ljudje imajo izrazite spremembe na rentgenski sliki brez simptomov, drugi pa močno bolečino ob precej manjših strukturnih spremembah. Pri oceni je zato pomembnejša kombinacija simptomov,
kliničnega pregleda in odziva na obremenitev kot zgolj velikost izrastka na sliki.

Kadar trd čevelj neposredno pritiska na zadnji del pete, lahko mehansko draženje dodatno poveča občutljivost področja. V takšnem primeru pogosto pomaga začasna uporaba mehkejše obutve, odprtega zadnjega dela čevlja ali manjšega dviga pete.

Najpogostejši sprožilec je neskladje med trenutno zmogljivostjo tetive in obremenitvijo, ki ji je izpostavljena. Težava se pogosto pojavi po nenadnem povečanju količine hoje, teka, vzponov, skokov ali športnih treningov.

– nenadno povečanje intenzivnosti, pogostosti ali trajanja treningov
– pogosta hoja ali tek v klanec
- športi z veliko pospeševanja, skokov in sprememb smeri
- dolgotrajna stoja ali hoja po trdih površinah
- omejena gibljivost gležnja ali zmanjšana moč mečnih mišic
- obutev, ki neposredno pritiska na zadnji del pete
- višja telesna masa
- sladkorna bolezen, vnetne revmatske bolezni in nekatera druga sistemska stanja
- starostne spremembe tetivnega tkiva

Težava se ne pojavi vedno zaradi »slabe biomehanike«. Položaj stopala, višina stopalnega loka ali način hoje lahko vplivajo na porazdelitev sil, vendar sami po sebi niso nujno okvara. Pogosteje je odločilna kombinacija več dejavnikov – obremenitve, regeneracije, moči, gibljivosti, obutve in
splošnega zdravstvenega stanja.

Težava se ne pojavi čez noč, temveč gre pogosto za dolgotrajni proces, ki se razvija mesece ali celo leta. Zato je zgodnje prepoznavanje simptomov ključnega pomena za uspešno zdravljenje in preprečevanje hujših zapletov.

Entezopatija ahilove tetive povzroča bolečino predvsem ob začetku gibanja; na primer pri prvih korakih zjutraj ali po daljšem sedenju, kasneje pa se lahko pojavlja tudi med aktivnostjo ali v mirovanju. Pogosti simptomi vključujejo:

• boleče pritisno mesto na petnici (običajno tudi z vidno deformacijo), kjer se tetiva pripenja,
• vidno oteklino ali zadebelitev ahilove tetive, topel občutek na dotik,
• občutek togosti/zatezanja tetive zlasti zjutraj,
• bolečino pri hoji v hrib ali pri stanju na prstih,
• v hujših primerih tudi težave pri obuvanju zaradi pritiska čevlja na boleče mesto.

Če se ob tem razvije še petni trn je bolečina lahko močnejša. Predvsem pri nošenju trših čevljev ali ob direktnem pritisku na zadnjo stran pete.

Kako presodimo, ali je bila obremenitev primerna?
Blaga bolečina med vajo je pri rehabilitaciji tetiv pogosto sprejemljiva, vendar ne sme izrazito naraščati iz serije v serijo. Koristen praktični kriterij je jutranji odziv naslednji dan: če sta bolečina in togost bistveno močnejši kot običajno, je bila prejšnja obremenitev verjetno previsoka. V tem primeru zmanjšamo število ponovitev, težo, obseg gibanja ali količino hoje oziroma teka.

Diagnoza temelji predvsem na pogovoru in kliničnem pregledu. Fizioterapevt ali zdravnik oceni natančno mesto bolečine, odziv na dvig na prste, moč mečnih mišic, gibljivost gležnja, toleranco na hojo in druge možne izvore bolečine.

Ultrazvok lahko pokaže zadebelitev tetive, spremembe njene strukture, kalcinacije ali draženje burze. Rentgensko slikanje prikaže kostne naplastitve, magnetna resonanca pa je smiselna predvsem pri nejasni diagnozi, sumu na večjo poškodbo ali pred operativnim zdravljenjem.

Slikovna preiskava ni vedno potrebna. Strukturne spremembe so lahko prisotne tudi pri ljudeh brez bolečin, zato izvida ne smemo obravnavati ločeno od klinične slike.

Kdaj je potreben hiter zdravniški pregled?
 – če je bolečina nastala nenadno ob občutku poka ali udarca v tetivo
 – če se ne morete dvigniti na prste ali normalno odriniti pri hoji
 – če se pojavijo izrazita rdečina, močna toplota, hitro naraščajoča oteklina ali povišana telesna temperatura
 – če je bolečina prisotna ponoči, se hitro slabša ali ni povezana z obremenitvijo
 – če se bolečina pojavi po jemanju nekaterih antibiotikov iz skupine fluorokinolonov ali po sistemskem zdravljenju s kortikosteroidi

Pravočasna diagnoza je ključna, saj lahko zgodnje zdravljenje prepreči prehod težave v kronično obliko, kjer je zdravljenje pogosto daljše in zahtevnejše.

Večina primerov entezopatije ahilove tetive in petnega trna se uspešno zdravi s pomočjo fizioterapije. Prvi korak je zmanjšanje obremenitve tetive, kar pomeni omejitev aktivnosti, ki povzročajo bolečino: na primer tek, skakanje ali dolgotrajna stoja. Zelo pomembno je nošenje ustrezne obutve, ki blaži udarce in zmanjša pritisk na ahilovo tetivo. Priporočajo se tudi silikonski vložki za minimalni dvig pete.

Mehkejša obutev in manjši začasni dvig pete lahko zmanjšata pritisk na boleče narastišče in zmanjšata upogib gležnja pri hoji. To je predvsem pomoč pri obvladovanju simptomov, ne pa samostojna rešitev. Ko se stanje izboljša, se uporabo dviga praviloma postopno zmanjšuje.

Samo počivanje običajno ne bo zadostovalo. Tetiva potrebuje fizikalni input za zmanjšanje vnetja in povečanje elastičnosti vlaken na mestu poškodbe ali celo obravnavo, ki bo zmanjšala kostne naplastitve – to je uporaba UGV terapije oz. terapije z udarnimi globinskimi valovi. 

Kadar gre za vnetni proces na petnici, kjer se prirašča ahilova tetiva, je potrebno prilagoditi proces okrevanja/rehabilitacije posamezniku. Niso vsa vnetja tetiv enako obsežna, niso vse naplastitve/trni enako veliki, niso vsi ljudje iste starosti… Kar nekaj faktorjev vpliva na to, kako bomo prilagodili rehabilitacijo. 

Običajno se držimo smernic uporabe manualne terapije, kinezioterapije, protivnetnih aparaturnih metod in terapije z udarnimi globinskimi valovi, kjer slednja najbolj celovito zaobjame reševanje težav. Uporaba protivnetne terapije zajema Tecar terapijo, ultrazvočno terapijo, elektroterapijo, laser in magnetno terapijo. S kontinuiranim dovajanjem tovrstne terapije se zmanjša bolečina in vnetno stanje, kar omogoči lažje gibanje in s tem boljšo funkcijo tetivne enote.

Najpomembneje je povedati, da bo brez terapije z udarnimi globinskimi valovi rehabilitacija trajala znatno dlje. Običajno se tovrstna poškodba brez UGV terapije lahko zavleče več mesecev ali celo let. Zato nežni fizioterapevtski pristop pri tovrstni patologiji žal ne bo pomagal.

Terapija z udarnimi globinskimi valovi predstavlja neinvazivno zdravljenje kroničnih, kakor tudi akutnih vnetnih sprememb v mišično-skeletnem sistemu. Pri UGV se uporablja klinično preverjene učinke pulznega delovanja visoko-energijskih valov, ki jih dajemo oziroma nanašamo s pomočjo udarne pištole lokalno na obolelo mesto. Z udarnimi globinskimi valovi tako povzročimo proces kavitacije, ki v mehkih tkivih spremeni/razdrobi morebitne kalcinacije ter olajša njihovo resorpcijo.

Terapija se izvaja po protokolu 6 obiskov in sicer se opravi posamezna terapija v razmaku 5-7 dni. 

Če konservativno zdravljenje ne pomaga, se lahko zdravnik odloči za operativni poseg, kjer pobrusijo kostni izrastek (petni trn) ali očistijo degenerirane dele tetive. Vendar je to le zadnja možnost, saj se večina pacientov uspešno rehabilitira brez kirurškega posega.

Jedro rehabilitacije je postopno obremenjevanje Ahilove tetive in mečnih mišic. Program se prilagodi stopnji bolečine, moči, dnevnim obremenitvam in ciljem posameznika.

Rehabilitacija pogosto poteka v več fazah:
 – začetna faza – umiritev preobčutljivosti in dvigi na prste na ravni podlagi v omejenem obsegu
 – faza moči – počasni dvigi in spusti pete z dodatno obremenitvijo
 – faza vzdržljivosti – več ponovitev in daljša hoja brez poslabšanja naslednji dan
 – faza elastičnosti – hitrejši dvigi, poskoki in priprava na tek ali šport
 – vrnitev v aktivnost – postopno povečanje hitrosti, klancev, razdalje in športno specifičnih obremenitev

Ni ene same čudežne vaje. Ekscentrične vaje so lahko koristne, vendar niso edina možnost. Uporabljamo lahko izometrične, koncentrične, ekscentrične in težke počasne vaje, izbira pa je odvisna od faze in odziva tetive.

Pri blažjih in zgodaj prepoznanih težavah se lahko prve izboljšave pojavijo v nekaj tednih. Pri dolgotrajni entezopatiji pa je realno pričakovati večmesečno rehabilitacijo. Bolečina se pogosto zmanjša prej, kot se povrneta polna moč in toleranca na tek ali skoke.

Napredek ni vedno linearen. Posamezni slabši dnevi ali kratkotrajno povečanje simptomov ne pomenijo nujno nove poškodbe. Pomemben je trend skozi več tednov – manj jutranje togosti, večja moč, boljša toleranca hoje in manjši odziv po aktivnosti.

Vrnitev ni odvisna samo od tega, ali bolečina izgine. Pred ponovnim tekom naj posameznik praviloma dobro prenaša daljšo hitro hojo, več ponovitev dviga na prste in lažje poskoke brez izrazitega poslabšanja naslednje jutro. Tek se nato uvaja postopno – najprej krajši intervali na ravni podlagi, šele
nato daljša razdalja, večja hitrost in klanci.

Prijavite se na fizioterapijo in začnite reševati težave čim prej!