Se hernija diska brez operacije lahko pozdravi?

Hernija diska brez operacije lahko uspešno okreva in se pozdravi samo z ustreznim pristopom. Izjemno pomembno je, da takoj pričnemo reševati težave s pomočjo fizioterapije. Še posebej pomembno pa je, da postopoma prilagajamo telo na obremenitve. Več si preberite v nadaljevanju članka.

 

Kaj je hernija diska?

Med posameznimi vretenci hrbtenice se nahajajo medvretenčne ploščice oziroma diski, katerih pomembna naloga je prenašanje in razporejanje obremenitev ter omogočanje gibljivosti hrbtenice.

Medvretenčni disk je sestavljen iz dveh glavnih delov. V njegovem središču se nahaja mehkejše, z vodo bogato želatinasto jedro – nucleus pulposus, ki ga obdaja čvrstejši vezivni obroč, imenovan annulus fibrosus.

O herniji medvretenčnega diska govorimo, ko se del vsebine diska premakne preko njegovega običajnega anatomskega položaja. Najpogosteje je pri tem prizadet zunanji vlaknasti obroč, skozi katerega se lahko del notranjega jedra pomakne proti hrbteničnemu kanalu.

Hernija se lahko pojavi na različnih delih hrbtenice, vendar je zelo pogosta v ledvenem delu, kjer so medvretenčne ploščice izpostavljene velikim mehanskim obremenitvam. Pri ledveni herniji so pogosto prizadeti spodnji segmenti hrbtenice, predvsem področji L4-L5 in L5-S1.

Pomembno pa je razumeti, da prisotnost hernije diska še ne pomeni nujno, da bo posameznik občutil bolečino ali druge težave. Hernija lahko postane simptomatska predvsem takrat, kadar pride do draženja ali pritiska na bližnje živčne strukture in spremljajočega vnetnega odziva. Takrat se lahko poleg bolečine v križu pojavijo tudi bolečina, mravljinčenje, spremenjen občutek ali zmanjšana mišična moč v spodnji okončini.

Zato pri obravnavi hernije ni pomembna samo slika magnetne resonance. Diagnoza mora temeljiti na povezavi med simptomi, kliničnim pregledom in slikovnimi preiskavami, saj spremembe, vidne na MR, niso vedno neposreden vzrok pacientovih težav.

Zakaj hernija diska povzroča bolečino?

Hernija diska sama po sebi še ne pomeni nujno bolečine. Pri nekaterih ljudeh so spremembe na medvretenčnih ploščicah vidne na magnetni resonanci, vendar ne povzročajo izrazitih simptomov. Težave se pogosteje pojavijo takrat, ko izbočen del diska vpliva na bližnje živčne strukture.

Pri nastanku bolečine sodelujeta predvsem dva mehanizma – mehanski pritisk in vnetni odziv.

Poškodovan in iztisnjen disk oziroma vezivni material lahko mehansko pritisne na živčno korenino oziroma zmanjša prostor okoli nje. Hkrati lahko material iz notranjosti diska sproži lokalni vnetni odziv. Zaradi sproščanja vnetnih mediatorjev lahko postane živčna korenina bolj občutljiva in razdražena. Zato moč simptomov ni vedno neposredno povezana samo z velikostjo hernije.

Kadar je prizadeta živčna korenina v ledvenem delu hrbtenice, se lahko pojavijo:

• bolečina v križu,
• bolečina, ki se širi v zadnjico in nogo,
• mravljinčenje ali odrevenelost,
• spremenjen občutek v posameznih predelih noge,
• v določenih primerih tudi zmanjšana mišična moč.

Bolečino, ki se širi vzdolž poteka prizadetega živca v nogo, pogosto opisujemo kot radikularno bolečino, v vsakdanjem jeziku pa se zanjo pogosto uporablja izraz išias.

Pomembno je poudariti, da prisotnost hernije na MR še ne pove, kako močne bodo težave. Pri oceni stanja je zato vedno treba povezati simptome, klinični pregled in slikovno diagnostiko, ne pa zdraviti zgolj slike magnetne resonance.

Ali se lahko hernija diska brez operacije pozdravi sama?

V številnih primerih se simptomi hernije diska lahko občutno zmanjšajo brez operacije.

Pri večini pacientov je zdravljenje hernije diska brez operacije prva izbira, če niso prisotni resni nevrološki znaki. Pri tistih z akutno simptomatsko ledveno hernijo pride v prvih tednih do pomembnega izboljšanja. Pri približno 85-90 % bolnikov simptomi akutne hernije diska izboljšajo v obdobju 6-12 tednov brez kirurškega posega. 

V celoti pa lahko pride do izboljšanja s pravilnim pristopom zdravljenja po več mesecih. 

Pri tem pa moramo razlikovati med dvema procesoma.

Prvi je izboljšanje simptomov. Bolečina in drugi simptomi se lahko zmanjšajo zaradi umiritve vnetnega procesa, zmanjšanja draženja živčne korenine, izboljšanja njene prekrvavitve ter postopnega prilagajanja okoliških struktur.

Drugi proces je spontana regresija oziroma resorpcija hernije. To pomeni, da se lahko poškodovan in izbočen del medvretenčne ploščice sčasoma dejansko zmanjša.

Telo lahko izbočeno medvretenčno ploščico prepozna kot tkivo, ki se nahaja zunaj svojega običajnega prostora. Sproži se vnetni in imunski odziv, pri katerem sodelujejo tudi celice, ki postopoma razgrajujejo in odstranjujejo del izbočenega materiala.

Zanimivo je, da se večje hernije ne obnašajo nujno slabše. Spontana regresija je pogostejša pri ekstruzijah in sekvestracijah kot pri manjših protruzijah oziroma izbočenjih diska.

V raziskavah je bila regresija ugotovljena približno pri:

• 96 % sekvestracij,
• 70 % ekstruzij,
• 41 % protruzij,
• 13 % izbočenj oziroma bulgingov.

To pa ne pomeni, da bo pri vsakem pacientu hernija diska v celoti izginila ali da bo okrevanje potekalo brez težav. Pokaže nekaj zelo pomembnega: hernija diska ni nujno trajna nespremenljiva poškodba, ki jo je mogoče rešiti samo kirurško.

Prav tako ni nujno, da mora hernija diska na kontrolni magnetni resonanci popolnoma izginiti, da se človek počuti dobro. Klinično izboljšanje in sprememba velikosti hernije na MR namreč ne potekata vedno vzporedno.

Kdaj je zdravljenje hernije diska brez operacije smiselno?

Pri večini pacientov s simptomatsko ledveno hernijo diska je konzervativno zdravljenje prva izbira, če niso prisotni resni nevrološki znaki.

Sodobna priporočila svetovne zveze nevrokirurgov poudarjajo, da je v odsotnosti sindroma kavde ekvine, izrazitega motoričnega izpada ali drugih resnih nevroloških motenj smiselno najprej uporabiti konzervativen pristop. Ta lahko vključuje prilagoditev aktivnosti, ustrezno zdravljenje bolečine in postopno fizioterapevtsko obravnavo.

Zdravljenje brez operacije je zato pogosto primerno, kadar:

• bolečina postopoma kaže znake izboljšanja,
• ni izrazitega ali hitro napredujočega zmanjšanja mišične moči,
• ni motenj delovanja mehurja ali črevesja,
• ni značilnih znakov sindroma kavde ekvine,
• lahko pacient kljub simptomom postopoma ohranja oziroma ponovno vzpostavlja gibanje in vsakodnevne aktivnosti.

Pri konzervativnem zdravljenju ni cilj zgolj čakati, da bolečina izzveni. Pri herniji diska brez operacije je čas okrevanja zelo individualen in je odvisen od simptomov, nevrološkega stanja ter funkcionalnih omejitev.

Zelo pomembno je, da postopoma vzpostavimo normalno gibanje, zmanjšamo občutljivost in draženje živčnih struktur, izboljšamo funkcijo ter kasneje tudi moč in sposobnost hrbtenice za prenašanje vsakodnevnih obremenitev.

Kdaj je treba razmišljati o operaciji?

Operativno zdravljenje je lahko potrebno predvsem, kadar se pojavijo resni ali napredujoči nevrološki simptomi oziroma kadar vztrajna radikularna bolečina in funkcionalne omejitve kljub ustreznemu konzervativnemu zdravljenju pomembno zmanjšujejo kakovost življenja.

Posebno pozornost zahtevajo:

• hitro napredujoča mišična oslabelost,
• izrazit motorični izpad,
• motnje uriniranja ali odvajanja,
• izguba oziroma izrazito zmanjšan občutek v presredku,
• simptomi, ki kažejo na sindrom kavde ekvine.

Takšni simptomi zahtevajo hitro zdravniško oceno in niso primerni za samostojno zdravljenje samo z vajami.

Pri pacientih brez teh znakov se običajno najprej poskusi konzervativno zdravljenje. Če močna radikularna bolečina, nevrološki simptomi ali funkcionalna omejitev kljub ustrezni obravnavi vztrajajo, se lahko skupaj s specialistom razmisli o kirurški dekompresiji oziroma discektomiji.

Operacija lahko pri pravilno izbranih pacientih prinese hitrejše zmanjšanje bolečine in hitrejšo funkcionalno izboljšanje, vendar sama diagnoza hernije diska na magnetni resonanci še ni avtomatska indikacija za operacijo.

Kako poteka zdravljenje hernije diska brez operacije?

Pri večini pacientov z ledveno hernijo diska, pri katerih niso prisotni resni oziroma napredujoči nevrološki izpadi je konzervativno zdravljenje prva izbira. Namen takšne obravnave ni samo zmanjšati bolečino, ampak pacientu postopoma povrniti gibljivost, funkcijo, mišično zmogljivost in sposobnost normalnega opravljanja vsakodnevnih aktivnosti.

Popoln in dolgotrajen počitek praviloma ni cilj zdravljenja. Aktivnost se namesto tega prilagaja glede na simptome in posameznikovo trenutno sposobnost obremenjevanja.

Začetna faza hernije diska brez operacije

Umirjanje simptomov in ohranjanje gibanja

V akutni fazi so lahko bolečine v križu ali nogi zelo izrazite. Takrat je pomembno zmanjšati aktivnosti in položaje, ki izrazito povečujejo simptome, vendar se je praviloma priporočljivo izogibati dolgotrajni popolni neaktivnosti.

Pacient postopoma išče položaje in gibe, ki jih dobro prenaša, ter v okviru svojih zmožnosti ohranja vsakodnevno gibanje. Obremenitev se nato prilagaja glede na odziv simptomov.

Pri nekaterih pacientih se lahko uporablja tudi simptomatsko zdravljenje z zdravili, predvsem nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kadar zanje ni kontraindikacij in jih predpiše oziroma priporoči zdravnik. NSAR zmanjšajo akutno bolečino v križu in radikularno bolečino pri ledveni herniji.

Postopno vračanje gibljivosti in funkcije

Ko se akutna razdraženost zmanjšuje, se obravnava vse bolj usmerja v aktivno rehabilitacijo.

Pri tem ni ene univerzalne vaje, ki bi bila najboljša za vsako hernijo. Izbor gibov in vaj mora upoštevati:

• smer in širjenje bolečine,
• prisotnost nevroloških simptomov,
• omejitve gibljivosti,
• mišično moč in vzdržljivost,
• funkcionalne težave posameznika,
• odziv simptomov na posamezne položaje in obremenitve.

Nekaterim pacientom ustrezajo določeni gibi v smeri ekstenzije, drugim drugačen pristop. Zato ni strokovno pravilno trditi, da morajo vsi pacienti s hernijo izvajati enak nabor vaj.

Krepitev in izboljšanje sposobnosti hrbtenice za obremenitve

Ko pacient gibanje bolje prenaša, postane pomemben del rehabilitacije ponovno razvijanje moči in mišične vzdržljivosti trupa, kolkov in spodnjih okončin.

Randomizirane raziskave kažejo, da terapevtska vadba pri pacientih z ledveno hernijo zmanjša bolečino in funkcionalno omejitev ter izboljša kakovost življenja. Raziskane so bile različne oblike vadbe, med drugim stabilizacijske vaje, vaje motorične kontrole, pilates in drugi programi aktivne rehabilitacije. Vendar trenutno ni dovolj kakovostnih dokazov, da bi lahko določili eno samo optimalno vrsto, intenzivnost ali frekvenco vadbe za vse paciente.

Zato je pomembno, da postopno povečujemo zmogljivost kot iščemo tisto eno “čudežno vajo”.

Postopna vrnitev k vsakodnevnim in športnim obremenitvam

Končni cilj konzervativne rehabilitacije je, da pacient ponovno zaupa svojemu telesu in postopoma pridobi sposobnost za:

• normalno hojo,
• daljše sedenje in stanje,
• dvigovanje predmetov,
• delo,
• gospodinjske aktivnosti,
• rekreacijo in šport.

Obremenitve se povečujejo postopoma. Sama odsotnost bolečine še ne pomeni nujno, da je rehabilitacija končana. Če pacient ponovno začne izvajati zahtevne aktivnosti brez ustrezno obnovljene moči, vzdržljivosti in nadzora gibanja, lahko težave ponovno izzove.

Kakšno vlogo ima fizioterapija pri herniji diska?

Fizioterapija ima pri konzervativnem zdravljenju hernije diska pomembno vlogo, predvsem zato, ker omogoča individualno oceno pacienta in postopno usmerjanje rehabilitacije glede na simptome ter funkcionalne omejitve.

Naloga fizioterapije je predvsem:

1. Klinična ocena stanja

Fizioterapevt najprej oceni:

• naravo in lokalizacijo bolečine,
• širjenje simptomov v spodnjo okončino,
• gibljivost ledvene hrbtenice,
• mišično moč,
• občutek in morebitne nevrološke spremembe,
• funkcionalne omejitve,
• gibanja oziroma položaje, ki simptome povečujejo ali zmanjšujejo.

Pri nas je obravnava zasnovana individualno. Ob prvem pregledu se glede na težavo izbere ustrezna kombinacija fizioterapevtskih postopkov. Še posebej je pomembno klinično testiranje posameznih telesnih segmentov za individualno izbiro terapije.

Ta del je pomemben tudi zato, ker mora fizioterapevt prepoznati znake, pri katerih konzervativna obravnava ni dovolj in je potreben nadaljnji zdravniški pregled.

2. Individualno prilagojene terapevtske vaje

Aktivna vadba predstavlja enega najpomembnejših delov rehabilitacije.

Vaje se lahko glede na fazo rehabilitacije uporabljajo za:

• izboljšanje gibljivosti,
• zmanjšanje občutljivosti določenih gibov,
• izboljšanje kontrole trupa,
• krepitev mišic trupa in kolkov,
• izboljšanje mišične vzdržljivosti,
• ponovno uvajanje funkcionalnih gibov,
• postopno povečevanje tolerance na obremenitve.

Torej terapevtska vadba vpliva na izboljšanje bolečine, funkcionalne prizadetosti, gibljivosti in kakovosti življenja pri pacientih, ki jo redno izvajajo. 

3. Manualna terapija kot dopolnilo

Manualne tehnike se lahko pri nekaterih pacientih uporabljajo za zmanjšanje bolečine, občutka togosti ali omejene gibljivosti ter kot pomoč pri ponovnem vključevanju gibanja.

Pri nas uporabljamo različne manualne tehnike pri težavah s hrbtenico in išiasu.

Manualna terapija praviloma ne predstavlja edinega zdravljenja hernije diska, ampak je le dopolnilo k ostalim metodam zdravljenja. 

4. Fizikalna terapija oziroma aparaturna podpora

Pri nas so na voljo tudi različne fizikalne metode – med drugim Tecar terapija, elektroterapija, magnetoterapija, ultrazvočna terapija, dinamični vakuum in druge metode.

5. Edukacija pacienta

Pomemben del fizioterapije je tudi razumevanje same težave.

Strah pred gibanjem je pri pacientih s hernijo pogost, predvsem kadar MR izvid vsebuje izraze, kot so protruzija, kompresija ali degenerativne spremembe.

Naloga terapevta je pacientu pojasniti:

• kateri gibi so trenutno primerni,
• katere aktivnosti je smiselno začasno prilagoditi,
• kako postopoma povečati obremenitev,
• kateri simptomi so pričakovani,
• kateri simptomi pa zahtevajo ponovno zdravniško oceno.

Takšen pristop pomaga pacientu postopoma ponovno prevzeti aktivno vlogo pri svojem okrevanju.

Fizioterapija ni samo odpravljanje bolečine

Fizioterapevt si ne želi doseči pri posamezniku stanja brez bolečin za le nekaj dni. 

Pomembno je, da se pacient postopoma vrne k normalnemu življenju in da je njegovo telo ponovno sposobno prenašati obremenitve, ki jih zahteva vsakdan.

Sodoben fizioterapevtski pristop tako kombinira klinično presojo, prilagajanje aktivnosti, terapevtsko vadbo, izobraževanje pacienta ter po potrebi dopolnilne manualne ali fizikalne postopke. 

Katere vaje so primerne pri herniji diska brez operacije?

Izbira vaj mora biti prilagojena glede na lokacijo simptomov, njihovo širjenje v nogo, prisotnost nevroloških znakov, gibljivost, mišično moč ter predvsem odziv posameznika na določene gibe in položaje.

Terapevtska vadba pri ledveni herniji ima pomembno mesto v konzervativnem zdravljenju. Raziskave so preučevale različne oblike vadbe, med drugim stabilizacijske vaje, vaje motorične kontrole, pilates, jogo in druge programe aktivne rehabilitacije. Na splošno so bile ugotovljene izboljšave pri bolečini, funkcionalni sposobnosti in kakovosti življenja. Kljub temu za zdaj ni dovolj dokazov, da bi lahko določili eno samo najboljšo vrsto vadbe ali univerzalno intenzivnost in pogostost za vse paciente.

Vedno se moramo vprašati kako se pacient na določeno vajo odzove.

Vaje za ponovno vzpostavljanje gibljivosti

V zgodnejši fazi rehabilitacije se pogosto uporabljajo nežni in kontrolirani gibi ledvene hrbtenice, s katerimi želimo ponovno vzpostaviti gibljivost brez izrazitega povečanja simptomov.

Pri nekaterih pacientih lahko določena smer gibanja zmanjša bolečino, ki se širi po nogi in jo premakne bolj proti križu. Temu pojavu pravimo centralizacija simptomov in je lahko pozitiven znak pri izbiri ustrezne smeri gibanja.

Pri drugih pacientih lahko isti gib simptome poveča, zato vaj ni smiselno določati samo na podlagi MR izvida.

Vaje za stabilnost in kontrolo trupa

Ko akutna bolečina nekoliko popusti, se pogosto vključujejo vaje za izboljšanje kontrole in vzdržljivosti mišic trupa.

Njihov namen je izboljšati sposobnost telesa, da med gibanjem in vsakodnevnimi obremenitvami učinkovito nadzira trup.

Med progresijo rehabilitacije se lahko vključujejo:

• aktivacija in kontrola globljih mišic trupa,
• vaje v ležečem in štirinožnem položaju,
• vaje stabilnosti,
• vaje za moč mišic trupa in zadnjice,
• funkcionalne vaje v stoječem položaju,
• postopno zahtevnejši gibi z dodatno obremenitvijo.

Takšen pristop zmanjšuje bolečino in izboljša funkcionalno sposobnost, vendar trenutno ni dokazov, da bi bila ena specifična oblika stabilizacijske vadbe univerzalno najboljša.

Vaje za kolke in spodnje okončine

Pri rehabilitaciji pa ni smiselno obravnavati samo ledvene hrbtenice.

Moč in gibljivost kolkov ter zmogljivost mišic spodnjih okončin vplivajo na način, kako posameznik hodi, se sklanja, dviguje predmete in opravlja vsakodnevna opravila.

Zato lahko rehabilitacija vključuje tudi:

• vaje za mišice zadnjice,
• krepitev stegenskih mišic,
• izboljšanje gibljivosti kolkov,
• vaje ravnotežja,
• postopno ponovno uvajanje počepov, dvigovanja in drugih funkcionalnih gibov.

Hoja in splošna telesna aktivnost

Tudi hoja je lahko pomemben del rehabilitacije.

Začne se lahko s krajšimi intervali, ki ne povzročajo izrazitega poslabšanja simptomov, nato pa se trajanje in intenzivnost postopoma povečujeta.

Želja je postopoma povečati pacientovo sposobnost normalnega gibanja in obremenjevanja.

Kako prepoznati ali je vaja primerna?

Blag občutek napora, mišične utrujenosti ali rahlega nelagodja med rehabilitacijo je dober pokazatelj napredovanja. Pri pacientu ne želimo močne reakcije, blag napor in mišična utrujenost pa sta zaželjena.

Bolj pomembno je spremljati kaj se zgodi s simptomi med vadbo in po njej.

Vajo je smiselno prilagoditi ali začasno prekiniti predvsem, kadar se bolečina izrazito povečuje, začne širiti dlje po nogi, poveča mravljinčenje ali odrevenelost, pojavi nova mišična oslabelost, se simptomi po vadbi izrazito poslabšajo in se dalj časa ne umirijo.

Pri pacientih z izrazitejšimi simptomi je zato najbolj smiselno, da začetni izbor vaj pripravi fizioterapevt po kliničnem pregledu. 

Čemu se je pri herniji diska priporočljivo izogibati?

Pri herniji diska je pogosto več strahu pred gibanjem, kot je dejanskih absolutnih prepovedi.

Pacienti pogosto dobijo nasvete, kot so: “Ne smete se sklanjati” “Ne smete več dvigovati “Ne smete telovaditi”.

Takšne splošne prepovedi so lahko problematične, saj lahko vodijo v nepotrebno izogibanje gibanju, zmanjšanje mišične zmogljivosti in večji strah pred vsakodnevnimi aktivnostmi.

Pri večini pacientov je bolj smiseln pristop začasnega prilagajanja obremenitev in postopnega vračanja k aktivnostim, ki jih telo trenutno slabše prenaša.

Izogibajte se gibom, ki izrazito poslabšujejo radikularne simptome.

Če določen gib povzroči, da se bolečina iz križa ali zadnjice začne izraziteje širiti navzdol po nogi, je smiselno ta gib v zgodnji fazi omejiti ali prilagoditi.

To ne pomeni, da bo ta gib za vedno prepovedan. Ko se stanje izboljšuje, ga je mogoče postopoma ponovno uvajati.

Previdnost pri velikih in nenadnih obremenitvah

V akutni fazi ni smiselno takoj izvajati:

• težkih dvigov,
• sunkovitih rotacij trupa,
• ponavljajočega dvigovanja težkih predmetov,
• intenzivnih treningov, ki močno povečujejo simptome.

Ampak še enkrat, to niso nujno trajne omejitve. 

Dolgotrajno mirovanje ni priporočljivo

Dolgotrajno ležanje oziroma popolna neaktivnost praviloma ne pospešita okrevanja.

Priporočila strokovnjakov podpirajo konzervativno zdravljenje, ki vključuje prilagoditev aktivnosti in fizioterapijo in ne dolgotrajnega počitka. Pri večini pacientov je smiselno ohranjati toliko vsakodnevnega gibanja, kolikor ga simptomi dopuščajo.

Ne preprečujte upogibanja hrbtenice

Pogosta zmota je, da se mora pacient s hernijo odslej vedno sklanjati z popolnoma ravnim hrbtom. 

V akutni fazi je lahko globok upogib hrbtenice pri nekaterih pacientih neprijeten in ga je zato smiselno začasno omejiti. Toda hrbtenica je anatomsko ustvarjena tudi za gibanje v fleksijo.

V kasnejši rehabilitaciji se lahko takšni gibi postopoma ponovno vključujejo, če jih pacient dobro prenaša.

Enako velja za rotacije in dvigovanje. Namesto trajnega izogibanja je dolgoročni cilj povečati sposobnost telesa, da te obremenitve ponovno varno prenese.

Previdnost pri naključnih vajah s spleta

Hernije se med seboj razlikujejo, prav tako se razlikujejo simptomi pacientov. Vaja, ki enemu pacientu zmanjša simptome, jih lahko pri drugem poslabša. Seveda velikokrat programi niso zasnovani s strani strokovnjakov, ampak povprečnih ljudi, ki so ustvarili program brez predznanja.

Kdaj z vadbo ne nadaljujemo brez dodatnega pregleda?

Vadba ni vedno prava rešitev za vsak simptom.

Če se pojavijo spodnji simptomi je potreben čim prej zdravniški pregled:

• nova ali hitro napredujoča mišična oslabelost,
• izrazita izguba občutka,
• težave z uriniranjem ali odvajanjem,
• izguba občutka v predelu presredka,
• izrazito poslabšanje nevroloških simptomov,

Takšni simptomi lahko kažejo na pomembnejšo prizadetost živčnih struktur in jih ne smemo poskušati reševati samo z vajami.

Kako dolgo traja okrevanje pri herniji diska brez operacije?

Čas okrevanja pri herniji diska se med posamezniki zelo razlikuje.

Odvisen je od:

• obsega in vrste hernije,
• stopnje draženja živčne korenine,
• začetne intenzivnosti simptomov,
• prisotnosti nevroloških izpadov,
• trajanja težav pred začetkom zdravljenja,
• telesne zmogljivosti posameznika,
• vrste dela in vsakodnevnih obremenitev.

Približno 85-90 % pacientov z akutno simptomatsko ledveno hernijo simptomi pomembno zmanjšajo v obdobju šestih do dvanajstih tednov, pogosto brez potrebe po operaciji.

Kar pa ne pomeni, da mora pacient šest ali dvanajst tednov čakati brez aktivne rehabilitacije.

Prvi tedni

V prvih dneh in tednih si prizadevamo zmanjšati draženje živčne korenine in poiskati raven aktivnosti, ki jo pacient še dobro prenaša. 

Simptomi lahko v tem obdobju precej nihajo.

En dan se lahko pacient počuti občutno bolje, naslednji dan pa se po večji obremenitvi bolečina ponovno nekoliko poveča. Takšna nihanja sama po sebi še ne pomenijo, da se stanje slabša.

Prvih 6-12 tednov

Pri velikem deležu pacientov se v tem obdobju postopoma zmanjšujeta bolečina v nogi in funkcionalna omejitev.

Pacient lahko postopoma povečuje prehojeno razdaljo, čas sedenja, vsakodnevne aktivnosti, obseg terapevtskih vaj, moč in zahtevnost funkcionalnega treninga.

Pomembno je, da lahko pacient iz tedna v teden prenese več aktivnosti z manj simptomi in se postopoma vrača k normalnemu življenju.

Okrevanje lahko traja tudi več mesecev

Čeprav se pri večini stanje pomembno izboljša v prvih tednih, popolna funkcionalna rehabilitacija pogosto traja dlje.

To velja predvsem za paciente, ki so imeli simptome že dalj časa, imajo izrazitejšo radikularno bolečino, so zaradi težav izgubili veliko mišične moči in kondicije, opravljajo težko fizično delo ali se želijo vrniti k zahtevnejšemu športu.

Pri teh pacientih lahko bolečina popusti razmeroma hitro, medtem ko vračanje polne moči in obremenitvene sposobnosti zahteva več mesecev.

Izboljšanje simptomov ne pomeni nujno, da je hernija na MR izginila

Klinično izboljšanje ni neposredno odvisno od tega ali se je hernija na magnetni resonanci popolnoma zmanjšala.

Simptomi se lahko umirijo zaradi zmanjšanja vnetja in draženja živčne korenine, izboljšanja funkcije ter prilagoditve živčnega sistema, tudi če je del spremembe na MR še vedno viden.

Po drugi strani pa se lahko izbočen disk sčasoma tudi spontano resorbira.

Zato kontrolna magnetna resonanca pri pacientu, ki se dobro izboljšuje, pogosto ni glavno merilo uspešnosti zdravljenja.

Kdaj okrevanje traja predolgo?

Če po več tednih ni nobenega napredka, če se simptomi stopnjujejo ali če se pojavlja vedno večji nevrološki izpad je potrebna ponovna klinična ocena.

Potrebna je dodatna diagnostika predvsem pri pacientih, pri katerih simptomi kljub ustrezni konzervativni obravnavi vztrajajo ali pri katerih obstaja sum na pomembnejšo nevrološko prizadetost.

Počasnejše okrevanje samo po sebi še ne pomeni, da bo potrebna operacija. Pri večini pacientov brez resnih nevroloških znakov ostaja konzervativno zdravljenje smiselna prva izbira.

Ali lahko hernija diska na MR ostane, čeprav bolečina izgine?

Da. To je povsem mogoče.

Magnetna resonanca nam pokaže anatomske spremembe v hrbtenici, vendar slika na MR in intenzivnost simptomov nista vedno neposredno povezani.

Raziskave so pokazale, da lahko določene spremembe medvretenčnih ploščic najdemo tudi pri ljudeh, ki nimajo nobenih bolečin. Sistematični pregled več kot 3.000 asimptomatskih posameznikov je pokazal, da postajajo degenerativne spremembe diskov s starostjo vedno pogostejše, tudi če posameznik nima nobenih težav.

To pomeni, da sama ugotovitev hernije, protruzije ali degeneracije na MR še ne pove, koliko bo posameznik imel težav.

Pri pacientu se lahko bolečina zmanjša zaradi:

• zmanjšanja vnetnega odziva,
• zmanjšanja draženja živčne korenine,
• prilagoditve živčnega sistema,
• izboljšanja gibljivosti in funkcije,
• ponovne vzpostavitve normalne telesne zmogljivosti.

Izbočen/ poškodovan material se lahko sčasoma tudi dejansko zmanjša. Sistematični pregledi potrjujejo pojav spontane resorpcije oziroma regresije hernije, pri čemer se to pogosteje pojavlja pri ekstruzijah in sekvestracijah kot pri manjših protruzijah.

Vendar popolno izginotje hernije na MR ni nujen pogoj za dobro počutje.

Zato uspešnosti rehabilitacije ne ocenjujemo samo glede na slikovno diagnostiko, ampak predvsem glede na:

• zmanjšanje bolečine,
• zmanjšanje simptomov v nogi,
• izboljšanje mišične moči,
• izboljšanje funkcije,
• sposobnost normalnega opravljanja vsakodnevnih aktivnosti.

Zdravimo pacienta in njegove težave, ne samo slike magnetne resonance.

Kdaj je operacija hernije diska vseeno potrebna?

Čeprav se velika večina pacientov najprej zdravi konzervativno, so številni primeri, ko je kirurško zdravljenje potrebno ali priporočljivo.

Tri glavne skupine razlogov za operativno zdravljenje:

• neuspešno konzervativno zdravljenje,
• hud ali napredujoč motorični izpad,
• sindrom kavde ekvine.

Napredujoča mišična oslabelost

Če zaradi prizadetosti živčne korenine mišična moč izrazito upada je potrebna hitra specialistična ocena.

Primer je lahko postopno slabšanje sposobnosti dviga stopala oziroma t.i. padajoči stopalni lok, pri katerem pacient težje dvigne sprednji del stopala.

Pri pomembnem motoričnem izpadu smernice priporočajo razmislek o zgodnejši operaciji, saj je lahko hitrejša dekompresija povezana z boljšim okrevanjem živčne funkcije.

Sindrom kavde ekvine

To je redko, vendar nujno stanje, pri katerem velika hernija ali druga sprememba povzroči pomembno kompresijo živčnih struktur v spodnjem delu hrbteničnega kanala.

V tem primeru je potrebna urgentna medicinska obravnava.

Dolgotrajna izrazita radikularna bolečina

Operacija je lahko smiselna tudi pri pacientu, ki nima urgentnega nevrološkega izpada, vendar ima kljub ustreznemu konzervativnemu zdravljenju še vedno izrazito bolečino po nogi in pomembno funkcionalno omejitev.

Odločitev je individualna.

Pri takem pacientu se upoštevajo: trajanje simptomov, intenzivnost bolečine, stopnja funkcionalne prizadetosti, nevrološke spremembe, rezultat konzervativnega zdravljenja, ugotovitve slikovne diagnostike ter želje in potrebe posameznika.

Pomembno je poudariti, da sama prisotnost hernije na MR ni razlog za operacijo. Tudi raziskave kažejo, da posamezne radiološke ugotovitve same po sebi slabo napovedujejo, kdo bo na koncu potreboval kirurško zdravljenje.

Kateri simptomi zahtevajo takojšen zdravniški pregled?

Večina hernij diska ne predstavlja urgentnega stanja.

Obstajajo pa simptomi, pri katerih ne čakamo na fizioterapijo ali izboljšanje z vajami.

Posebno pozornost zahtevajo:

• hitro napredujoča mišična oslabelost ene ali obeh nog,
• nenadna izrazita izguba moči v stopalu ali nogi,
• motnje uriniranja,
• nezmožnost zadrževanja urina ali blata,
• zmanjšan oziroma izgubljen občutek okoli presredka, spolovila ali notranje strani stegen,
• izraziti simptomi v obeh nogah hkrati.

Takšna kombinacija simptomov lahko kaže na sindrom kavde ekvine, pri katerem je potrebna urgentna zdravniška oziroma kirurška ocena.

Pri običajni bolečini v križu ali išiasu brez teh znakov pa urgentna operacija praviloma ni potrebna.

Kako zmanjšati možnost, da se hernija diska ne ponovi?

Po izboljšanju simptomov je ena najpogostejših napak ta, da pacient popolnoma preneha z aktivnostjo in rehabilitacijo.

Ko bolečina izgine, se lahko zdi, da je težava rešena. Vendar zmanjšanje bolečine še ne pomeni nujno, da se je v celoti povrnila mišična moč, vzdržljivost, telesna kondicija, sposobnost dvigovanja, toleranca na daljše sedenje ali fizično delo.

Zato je smiselno rehabilitacijo nadaljevati tudi po umiritvi najbolj izrazitih simptomov.

Ohranite redno telesno aktivnost

Dolgoročni cilj je ohranjanje njene sposobnosti za normalno obremenjevanje.

Pomembne so predvsem vadba za moč, splošna telesna kondicija in postopno izpostavljanje dejavnostim, ki jih posameznik potrebuje pri delu ali športu.

Postopno povečujte obremenitve

Po daljšem obdobju bolečine ni smiselno takoj nadaljevati z enako intenzivnostjo dela ali treninga kot pred težavami.

Telo je treba ponovno prilagoditi večjim obremenitvam.

To velja predvsem za:

• dvigovanje težjih bremen,
• ponavljajoče sklanjanje,
• dolgotrajno fizično delo,
• tek,
• šport,
• trening z utežmi.

Naša želja je, da ponovno zgradimo ustrezno kapaciteto in teh dejavnosti ne prepovedujemo dolgoročno.

Skrbite za splošne dejavnike zdravja. Na pojav in ponavljanje težav lahko vplivajo tudi širši dejavniki.

Med dejavnike tveganja za ledveno hernijo oziroma njeno ponovitev spadajo predvsem kajenje, prekomerna telesna masa, degenerativne spremembe, diabetes in nekateri anatomski dejavniki.

Kar pa ne pomeni, da bo zmanjšanje telesne teže ali prenehanje kajenja zagotovo preprečilo ponovno hernijo.  Kljub temu imajo redna telesna aktivnost, vzdrževanje primerne telesne mase in opustitev kajenja številne druge koristi za zdravje in so smiselni del dolgoročnega pristopa.

Ne bojte se normalnega gibanja

Pacient po herniji ne bi smel dobiti občutka, da je njegova hrbtenica trajno “poškodovana” in da mora celo življenje paziti na vsak gib.

Dolgotrajno izogibanje gibanju lahko vodi v slabšo telesno pripravljenost, manjšo moč in večji strah pred obremenitvijo.

Dolgoročni cilj je ravno nasproten – postopoma ponovno pridobiti zaupanje v svoje telo in povečati njegovo sposobnost prenašanja obremenitev.

Hernija diska brez operacije in fizioterapija

Kdaj začeti z rehabilitacijo hernije diska?

Pri večini pacientov brez urgentnih nevroloških simptomov ni treba čakati, da bolečina popolnoma izgine, preden se začne fizioterapevtska obravnava.

Pravzaprav je lahko fizioterapevtski pregled koristen že v zgodnejši fazi, saj omogoča:

• oceno simptomov,
• pregled mišične moči in nevrološkega stanja,
• določitev gibov, ki simptome zmanjšujejo ali povečujejo,
• prilagoditev vsakodnevnih aktivnosti,
• izbiro primernih začetnih vaj,
• postopno načrtovanje vrnitve v normalno gibanje.

Sodobne smernice pri pacientih brez pomembnih opozorilnih znakov priporočajo konzervativno zdravljenje kot prvo izbiro, pri katerem ima fizioterapija pomembno mesto.

V akutni fazi to še ne pomeni intenzivne vadbe ali težkega treninga.

Prve vaje so lahko zelo preproste in so izbrane predvsem glede na to, kako se pacient nanje odzove.

Ko se simptomi postopoma umirjajo, se povečuje tudi zahtevnost rehabilitacije.

Ali moramo pred fizioterapijo vedno opraviti magnetno resonanco?

Ne.

Pri tipični klinični sliki brez opozorilnih znakov magnetna resonanca pred začetkom konzervativnega zdravljenja ni vedno potrebna.

MR je zelo uporabna preiskava za prikaz medvretenčnih ploščic, živčnih struktur in morebitne kompresije živčne korenine, vendar mora biti vedno interpretirana skupaj s kliničnim pregledom.

Tudi sistematične raziskave kažejo, da lahko slikovne spremembe najdemo pri ljudeh brez simptomov, zato sama slika ne more nadomestiti dobrega kliničnega pregleda.

Slikovna diagnostika postane pomembnejša predvsem kadar:

• obstaja sum na resnejšo patologijo,
• so prisotni pomembni nevrološki simptomi,
• se stanje slabša,
• konzervativno zdravljenje ne prinese pričakovanega izboljšanja,
• se razmišlja o operativnem ali drugem invazivnem zdravljenju.

Če MR že imate, jo je smiselno prinesti s seboj na fizioterapevtski pregled, saj jo lahko terapevt skupaj z izvidom in klinično sliko upošteva pri načrtovanju rehabilitacije.

Zaključek – Se hernija diska brez operacije lahko pozdravi?

Diagnoza hernije diska je lahko za pacienta precej zastrašujoča, predvsem kadar na MR izvidu prebere izraze, kot so protruzija, ekstruzija, kompresija živčne korenine ali degenerativne spremembe.

Toda hernija diska ne pomeni avtomatsko operacije.

Pri veliki večini pacientov brez resnih nevroloških znakov je smiselna najprej konzervativna obravnava. Manj kot 10 % pacientov z ledveno hernijo postanejo kandidati za operativno zdravljenje.

Simptomi se lahko skozi tedne postopoma zmanjšujejo, degeneriran in izbočen disk pa se lahko sčasoma tudi spontano zmanjša oziroma resorbira.

Najpomembneje je, da zdravljenje ni usmerjeno samo v MR izvid.

Upoštevati moramo:

• simptome,
• klinični pregled,
• nevrološko stanje,
• funkcionalne omejitve,
• odziv na zdravljenje,
• potrebe posameznika.

Uspešno zdravljenje hernije diska brez operacije običajno temelji na kombinaciji prilagojene aktivnosti, fizioterapije in postopnega vračanja k obremenitvam.

Operacija ima pomembno mesto takrat, ko zanjo obstajajo jasne indikacije – predvsem pri sindromu kavde ekvine, pomembnem ali napredujočem nevrološkem izpadu oziroma pri pacientih, pri katerih simptomi kljub ustreznemu konzervativnemu zdravljenju ostajajo izraziti.

Cilj rehabilitacije je predvesm pacientu zmanjšati bolečino, ponovno omogočiti varno gibanje, mu povrniti dovolj močno in zmogljivo telo ter vrnitev k dejavnostim, ki jih želi in mora opravljati.